心理专家谈：儿童创伤事件
80年PTSD这个病名正式例入DSM－III诊断分类标准之中，从其定义中我们可知创伤事件在病症中是具有病原作用的。这个概念的使用显然反映了理论上认识倾向，将创伤事件视为病理心理过程发生的原因。因此，对创伤事件本身的研究自然是创伤研究的重要部分。早年Frued研究创伤时对创伤事件本身并不特别看重，他只从情绪反应程度和性质来界定创伤事件，将那些可以导致严重情绪扰乱的事件都视为具有创伤性的。显然从一开始他就有明显的倾向，因为如从个人情绪反应方面来界定创伤事件，由于个人差异的存在，显然就不会得出具有一般意义上的创伤性事件的概念。Holmes有关生活事件的研究对后来创伤事件的研究有重要的意义，因为这一方向正是与Frued的注重内部心理事件的方向不同，它是从刺激的角度来进行研究的。但生活事件并非就是创伤事件，因为如果理论上将创伤事件看为病症的原因，那作为个体的一些变量虽对病症有影响的，但决不能占支配地位。因此，创伤性事件在性质上必须具有独特的属性。对于成年人来说，一般认为的创伤事件主要包括：严重的天灾，如地震、海啸；严重的交通事故，如空难；残酷的战争等（5）。显然这些事件有比生活事件量表列出的事件严重地多，对所有人来说都是难以承受的。换句话说，任何人在遇到这样的事件都有可能出现明显的病理心理表现。
对于儿童来说，除了那些对人类具有一般性意义的事件如上述提到的地震、海啸、严重的交通事故、空难等外，还有哪些具有特殊性的事件够得上具有创伤的性质？Frued最早认为童年期的性经验具有创伤性，以后这种观点就改变了，他把病人报告的童年期的性经历看作是儿童的一种性幻想，事实上并不存在这种事件。由此，Frued实际上就已经放弃了他早年的创伤理论，建立精神分析理论。不过他并没有放弃性这个主题，一直将其视为神经症的核心。这种将视眼放在内部心理世界的理论观点严重的影响了人们从另一个角度观察问题的可能性，因此，在70年代之前，很少有报告涉及童年性虐待的病例。比如Taylor和Martin回顾了40年代之前的文献，一共有79个病例，其中就根本没有涉及性虐待的病例；本世纪有两个非常著名的病案报道，一个是Prince（1905）报道的，另一个是Cleckley（1957）报道的，两个个案都涉及到惊吓和恐惧经验对临床病症的影响，但没有涉及性虐待的问题（6）。70年代后，个案报道增多，此外在不同的群体中的大规模的调查也开始进行。人们重新又回到Frued早期放弃的观点和立场上。大规模的研究表明童年期性虐待这种事件并不象人们想的那样少，更不象Frued认为的是儿童幻想出来的，是无中生有。1978年，Russell在San Francisco随机访问930个妇女，18岁前受过性虐待的占16％（7）。Otago和Mullen等在新西兰调查了1516城乡妇女，童年期有性虐待经历的9.9％（7）。Feldman和他的同事在1991年分析了以前10多年的19项有关性虐待发生率的研究结果，他认为在过去的四十年中，女性中性虐待的发生率基本维持在12％（8）。另有些人报道的发生率比这高，成年女性达20－30％，而在男性中也达到10％（9）。令人吃惊地是在患有精神障碍的人群中，性虐待的发生率更高，低23.4％（8），高者达75％（10）。难怪临床医生相信童年期的创伤具有致病作用，而且“回顾过去的创伤经验”成了心理咨询中的一种重要手段。
在儿童创伤事件研究中，除了性虐待之外，比较关注多的另一个事件就是身体的虐待，通俗地讲就是对儿童打骂或体罚，可以看到在很多研究中常常是将性虐待和身体虐待同时列为研究的项目，关于虐待的发生率也常常是以‘性和/或身体虐待’这样的形式来表述的。总之，儿童期具有特征性的创伤事件中性和身体的虐待是研究最多的。父母或儿童的照顾者对儿童的体罚或打骂是很常见的事，有报道超过90％的父母经常使用体罚或打骂儿童（5），国内没有这样的研究报告，不过从‘打是亲，骂是爱’这样的俗语形成也可窥视在我国家长管教儿童的方法中，相信使用打骂或对儿童施暴肯定不少。当然，并非所有的体罚、打骂或施暴都具有创伤性，具有创伤性质的只是那些在程度上极其严重的。所谓严重的施暴或体罚是指那些可以造成身体损害的行为，如踢、打、推等。人群中父母对儿童严重的施暴其发生率也比较高的，1985年Straus和Gelles报告，在一般人群中，有10.7％的父母承认在过去至少有过一次对孩子实行过严重的体罚或施暴（8）。在一些特殊群体中严重体罚的发生率更高，比如在患有精神障碍的病人中可达20－30％（11）。
国外有关儿童创伤事件研究中为了能比较准确和可靠地度量创伤的性质和程度设计了一些问卷或半定式的检查评定量表，比如Laura等设计的童年期创伤问卷（Childhood Trauma Questionnaire）和童年期创伤检查表（Childhood Trauma Interview）（5），其中涉及的内容除了性虐待和身体虐待外，还有与父母的分离和丧失父母（separations and losses），目击暴力（witnessing violence），情绪虐待或攻击（emotional abuse or assault）和身体忽（physical neglect）. 对年幼儿童来说，与父母分离或丧失父母意味着依恋关系的破坏，不论是从理论上还是动物的实验研究看，依恋关系对年幼的动物或儿童具有生存上的意义，关系的破坏毫无疑问地会造成严重的影响。因此，将其视为一种童年的期的创伤性事件不是没有道理。儿童目击暴力是非常具有创伤性，特别是目击自己的亲人被施暴力或被杀，Lenore（12）报告一个五岁儿童目击自己的弟弟被继父杀害的场景，当时他躲在桌子底下。此后老师经常发现他躲在课桌之下却不知道这是为什么。显然这是在经历了严重的创伤后发生的行为改变。Lenore根据创伤事件出现的次数将儿童创伤分为两类：I型障碍（创伤事件只出现一次）和II 障碍（创伤事件出现、持久在）。有些事件单独一次出现是不足以导致创伤发生，但如果是反复出现或持久存在则可导致创伤产生而且在表现上有其特点。情绪虐待和身体忽视这类事件就是如此，它们经常是反复出现，持久存在。人们常常容易接受那些剧烈恐怖的事件为是创伤性事件，但对这类事件如分离，辱骂，忽视则不以然。此外，在研究方法上也比较难定性和定量。因此，有关这方面的研究明显不及对性虐待和身体施暴的研究。
